宜蘭縣私立幸福老人長期照顧中心(養護型) TOCC 線上調查表
姓名
填寫日期
聯絡電話
體溫
°C
訪視住民
關係
一、近期是否有以下病狀
發燒(≧38˚C)
咳嗽
喘
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉酸痛
頭痛
極度疲倦感
以上皆無
(※如有上述症狀之一，請配載口罩。)
二、請問您最近14日內旅遊史(Travel)
有國內旅遊。
旅遊城市、景點與交通方式：
中國
省份與城市
港
澳
中港澳以外的國家與城市：
無國內外旅遊
三、您的職業別(Occupation)
醫事機構工作者
交通運輸業
旅遊業
旅館業
航空服務業
餐飲百貨業
其他
四、接觸史(Contact)
曾接觸自國外旅遊且有發燒/呼吸道病狀之親友/家屬
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所等
曾至醫院、診所就醫
野生動物與禽鳥接觸
其他
以上皆無
五、近一個月內群聚史(Cluster)
( 1 )同住家人正在
居家隔離
居家檢疫
自主健康管理
到期日
以上皆無
( 2 )家人/朋友/同事狀況
家人也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
其他：
以上皆無